Quảng cáo

 

       

 

 

Thống kê
Trực tuyến:
Truy cập:

ĐỘT QUỴ NÃO CHẢY MÁU: Đặc điểm lâm sàng và giá trị chẩn đoán của các triệu chứng. PGS.TS. Nguyễn Văn Chương, PGS.TS. Nguyễn Minh HIện, ThS. Phạm Thanh Hoà.

 

ĐỘT QUỴ NÃO CHẢY MÁU:

 Đặc điểm lâm sàng  và giá trị chẩn đoán của các triệu chứng.

                PGS.TS. Nguyễn Văn Chương, PGS.TS. Nguyễn Minh HIện, ThS. Phạm Thanh Hoà.

 

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

            Đột quỵ não có bệnh cảnh lâm sàng rất nặng nề và tỷ lệ tử vong cao, việc điều trị sớm về căn nguyên và phù hợp với cơ chế bênh sinh có vai trò rất lớn trong việc cải thiện tiên lượng của bệnh. Điều trị hai thể đột quỵ não (chảy máu và thiếu máu) tuy có những nguyên tắc chung nhưng các biện pháp điều trị theo cơ chế bệnh sinh lại có những điểm trái ngược nhau, chính vì vậy để điều trị sớm, tích cực và hợp lý loại bệnh cấp tính nguy hiểm này, thì việc chẩn đoán phân biệt hai thể bệnh nói trên là rất quan trọng. Ở các bệnh viện lớn, với các trang thiết bị kỹ thuật hiện đại, việc chẩn đoán quyết định đột quỵ não chảy máu hoặc thiếu máu có thể được tiến hành rất nhanh và có độ chính xác cao, tuy nhiên ở các cơ sở y tế tuyến trước không có các trang bị kỹ thuật hiện đại, việc chẩn đoán chỉ dựa cơ bản vào lâm sàng. Cho đến nay đã có các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng chảy máu não hoặc nhồi máu não của các tác giả Việt Nam như  Lương Văn Chất đã xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng nhồi máu não thông qua hệ số nhận dạng … hoặc tác giả nước ngoài như Pougvarin và CS. với thang điểm Siriraij (Siriraij Score Scale) có thể chẩn đoán các thể đột quỵ não căn cứ vào số điểm lâm sàng.…. Đây là những tiêu chuẩn chẩn đoán ở dạng công thức có nghĩa ý nhiều trong nghiên cứu. Tuy nhiên với đòi hỏi lâm sàng xử lý cấp cứu đột qụy não trong những giây phút đầu tiên là nhanh, đơn giản và chính xác thì các tiêu chuản này khó thích hợp vì nó cần phải có sự tính toán nhất định theo công thức (có khi tương đối cầu kỳ và khó nhớ), vì vậy không tiện lợi cho việc sử dụng trang thực tế.

            Chúng tôi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của đột quỵ não chảy máu theo một hướng khác nhằm mục tiêu:

       1. Nhận xét đặc điềm lâm sàng của đột quỵ não.

       2. Xác định các nhóm triệu chứng có giá trị cao trong chẩn đoán đột quỵ não chảy máu và đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng các thể đột quỵ não.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu:

1.1. Số lượng bệnh nhân: 275 bệnh nhân đột quỵ não điều trị nội trú tại Khoa Thần kinh Bệnh viện 103 từ năm 1/2002 đến 6/2006, trong đó đột quỵ thiếu máu là 203 và đột quỵ chảy máu 72 bệnh nhân.

1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Lâm sàng: chọn theo định nghĩa đột quỵ não của tổ chức y té thế giới với 4 tiêu chuẩn đặc trưng: bệnh xảy ra đột ngột, có tổn thương chức năng của não bộ, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ và không do chấn thương.

- Các bệnh nhân phải ở trong 3 ngày đầu của bệnh.

- Cận lâm sàng: theo chẩn đoán trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não (tất cả các BN) và kết quả xét nghiệm dịch não tuỷ (trong trường hợp chẩn đoán chảy máu dưới nhện) coi đây là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán đột quỵ não.

2. Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp hồi cứu.

- Nghiên cứu lâm sàng:

            + Các bệnh nhân nghiên cứu được khám lâm sàng thống kê các triệu chứng theo một mẫu bệnh án thống nhất.

            + Xác định giá trị chẩn đoán của các triệu chứng đối với đột quỵ chảy máu:

   . Tính độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính.

   . Tìm các triệu chứng đặc trưng cho thể đột quỵ chảy máu.

   . Dùng thuật toán hồi quy đa biến tìm các nhóm triệu chứng có giá trị chẩn đoán cao đối với thể đột quỵ chảy máu.

            + Xây dựng và đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ não chảy máu: chọn các triệu chứng và các nhóm triệu chứng có độ nhậy và độ đặc hiệu từ 85% trở lên để đưa vào bảng tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng đột quỵ não chảy máu.

III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu (cả 2 thể chảy máu và th)

1.1. Tuổi

Bảng1.Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Tuổi

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89

Cộng

Số BN

(CM/NM)

11

(7/4)

16

(11/5)

40

(20/20)

59

(16/43)

76

(10/66)

47

(4/43)

26

(4/22)

275

(72/203)

Tỷ lệ %

(CM/NM)

4,0

(2,5/1,5)

6,0

(4,2/1,8)

14,7

(7,35/7,35)

21,5

(5,8/15,7)

27,5

(3,5/24,0)

17,0

(1,5/15,5)

9,3

(1,5/7,8)

100

(26,2/73,8)

(Ghi chú: CM = đột quỵ chảy máu, NM = nhồi máu não)

 

- Nhóm BN nghiên cứu có tuổi từ 20 đến 83. Tuổi trung bình 65,17 ± 9,81.

- Số lượng BN tập trung cơ bản vào  lứa tuổi 50 –69 (49%), trong đó nhóm tuổi 60 –69 có tỷ lệ cao nhất (27,5%), sau đó là nhóm tuổi 50 –59 (21,5%).

- Kết quả nghiên cứu trong bảng 1 cho thấy cả 2 thể đột quỵ đều thấy ở mọi nhóm tuổi, tuy nhiên, phân tích kỹ hơn chúng tôi thấy các BN chảy máu não có tuổi trung bình trẻ hơn nhóm nhồi máu não, cụ thể các BN chảy máu não tập trung chủ yếu vào lứa tuổi 40 – 59 (chiếm 13,15%), các BN nhồi máu não chủ yếu thuộc nhóm tuổi 50- 59 (chiếm 24%). Lứa tuổi 40-49 tỷ lệ bệnh nhân đột quỵ của 2 thể tương đương nhau.

1.2.       Giới

- Nam: 179 (65%)

- Nữ: 96 (35%).

- Tỷ lệ Nam/Nữ là 1,86/1.

            Sự phân bố về giới tính của BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước.

            1.3. Thời gian vào viện

Bảng 2. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian vào viện

Thời gian

vào viện

3 giờ đầu

6 giờ đầu

24 giờ đầu

Ngày thứ hai

Ngày thứ ba

Số BN

 (n= 275)

10

22

38

154

51

Tỷ lệ %

3,6

8,0

13,8

56,1

18,5

- Nhìn chung BN được chuyển đến bệnh viện tương đối muộn. Đa số BN (56,1%) vào viện trong ngày thứ 2 của bệnh.  Số bệnh nhân vào viện trong khoảng ”Thời gian cửa sổ điều trị” (03 giờ đầu) có xu hướng tăng lên (3,6%) so với các thống kê trước của chúng tôi (1,33%), tuy nhiên cần tuyên truyền giáo dục sức khỏe cộng đồng để đột quỵ não dược nhận biết sớm hơn và bệnh nhân nhanh chóng được đưa đến cấp cứu điều trị kịp thời.

1.4. Các thể đột qụy não

Bảng 3. Phân bố bệnh nhân theo thể đột quỵ

Chẩn đoán

Nhồi máu não (n = 203)

Chảy máu não (n = 72)

Huyết khối

Hc. ổ khuyết

Tắc mạch

Chảy máu  não

Chảy máu 

dưới nhện

Số BN

156

26

21

44

28

Tỷ lệ %

56,7

9,5

7,6

16,0

10,2

73,8

26,2

            Tỷ lệ các thể đột quỵ phù hợp với số liệu của các tác giả trong và ngoài nước.

 

 

2.    Đặc điểm lâm sàng đột quỵ chảy máu

            Sau đây chúng tôi đi sâu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng đột quỵ chảy máu, từ đó xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ chảy máu.

2.1. Đặc điểm khởi phát của đột quỵ chảy máu

Bảng 4. Cách khởi phát của đột quỵ chảy máu

Triệu chứng

Số BN

(n = 72)

Độ nhạy

(%)

Độ

đặc hiệu (%)

GTDB

Dương

Khởi phát đột ngột, các triệu chứng nặng tối đa ngay từ đầu

59

81,94

86.5

86,0

Khởi phát cấp tính

10

13,89

8,2

10,4

Khởi phát từng nấc, tăng dần

3

4,17

5,3

3,6

Cách khởi phát đột ngột và các triệu chứng nặng tối đa ngay từ đầu có giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự báo dương tính từ 82,8 đến 86,5%. Cách phởi phát đột ngột và các triệu chứng nặng tối đa ngay từ đầu có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nên chúng tôi chọn là một trong, những dấu hiệu, triệu chứng trong bộ triệu chứng của tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ chảy máu.

Bảng 5. Các triệu chứng khi khởi phát và trong các ngày đầu của đột quỵ chảy máu

Triệu chứng

Số BN

(n = 72)

Độ nhạy

(%)

Độ

đặc hiệu (%)

GTDB

Dương

Đau đầu

69

95,8

91,7

94,11

Nôn và/ hoăc buồn nôn

67

93,0

90,12

92,78

HA  tâm thu khi khởi phát > 190mmHg

65

90,28

88,05

90,23

Dấu hiệu màng não (+)

65

90,28

87,15

94,56

Rối loạn ý thức

68

97,2

86,01

85,00

Rối loạn cơ vòng

66

91,67

85,11

87,32

Co giật/ kích thích vật vã

62

86,11

89,19

88,0

Quay mắt - đầu về một bên

39

54,17

91,78

92,54

Co cứng mất vỏ/ duỗi cứng mất não

3

4,17

100

93,67

Liệt nửa người

72

100

24,33

27,33

Liệt dây VII trung ương

64

88,89

26.65

25,41

Rối loạn thần kinh thực vật

42

58,33

47,08

52,0

Rối loạn ngôn ngữ

65

90,28

47,98

41,73

Phản xạ Babinski

45

62,5

52,22

25,98

Rối loạn cảm giác nửa người

43

59,72

67,65

29,78

Chóng mặt

51

70,83

43,66

24,9

Tăng phản xạ gân xương

27

37,5

65,73

14,2

         Trong các triệu chứng khởi phát có 9 triệu chứng có giá trị dự báo dương tính từ 85% đến 94,56%, độ đặc hiệu từ 85,11 đến 100%. Hai triệu chứng quay mắt-quay đầu về một bên  và co cứng mất vỏ-duỗi cứng mất não tuy chỉ có độ nhạy 54,17 và 4,17% nhưng độ đặc hiệu lại rất cao (92,54 và 100%). Vì vậy tất cả 9 triệu chứng trên đều có giá trị chẩn đoán cao đối với thể đột quỵ chảy máu.

            Triệu chứng liệt nửa người (độ nhạy 100%) liệt dây VII trung ương (độ nhạy 88,89%) và rối loạn ngôn ngữ (độ nhạy 90,28%) nhưng có độ đặc hiệu thấp (lần lượt 27,33 ; 25,41 ; 41,73%) và do đó không có giá trị chẩn đoán đặc hiệu cho đột quỵ chảy máu não nên chúng tôi không chọn vào tiêu chuẩn chẩn đoán.

3.   Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ não

           Ý tưởng :

           - Đột quỵ não chỉ có hai thể là đột quỵ chảy máu và đột quỵ thiếu máu.

           - Các triệu chứng trên có giá trị chẩn đoán cao trong đột quỵ chảy máu.

           - Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng đột quỵ chảy máu, nếu không thoả mãn tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ chảy máu bệnh nhân sẽ được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu.

3.1. Bước 1 : Chọn các triệu chứng có giá trị cao trong chẩn đoán đột quỵ chảy máu.

- Chọn điểm căt của độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính cho các triệu chứng là 85%.

Biểu đồ 2: Phân bố độ nhạy, độ đặc hiệu vầ dự báo dương tính của các triệu chứng khởi phát

 

      Như trình bày trong biểu đồ trên, chúng tôi chọn các triệu chứng có độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự báo dương tính từ 85% trở nên đưa vào bộ triệu chứng của tiêu chuẩn chẩn đoán và được 7 triệu chứng đó là:

1.      Bị đột ngột và nặng tối đa ngay từ đầu (sau khởi phát các triệu chứng không tăng nặng mà chỉ giữ nguyên hặc giảm đi).

2.      Đau đầu (phải xuát hiện đột ngột, cường độ dữ dội và tồn tại dai dẳng liên tục, chưa bao giờ bệnh nhân thấy đau đầu như vậy).

3.      Nôn và/hoặc buồn nôn (bệnh nhân có ít nhất một trong 2 triệu chứng: nôn, buồn nôn )

4.      RL ý thức

5.      RL cơ vòng

6.      HA tâm thu khi khởi phát từ 190mmHg trở lên

7.      Có dấu hiệu màng não (quan trọng là dấu hiệu cứng gáy).

8.      Co giật hoặc kích thích vật vã

- Xét trong các triệu chứng còn lại chúng tôi thấy, hai triệu chứng, quay mắt-quay đầu về một bên và co cứng mất vỏ-duỗi cứng mất não, tuy chỉ có độ nhạy 54,17 và 4,17% nhưng độ đặc hiệu lại rất cao (92,54 và 100%), sự hiện diện của chúng cũng có giá trị chẩn đoán đột quỵ chảy máu rất cao, vì vậy chúng tôi cũng đưa hai triệu chứng này vào bảng tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ chảy máu thành hai tiêu chuẩn tiếp theo, thứ 9 và thứ 10 sau:

9.      Quay mắt-quay đầu về một bên

10.   Co cứng mất vỏ-duỗi cứng mất não.

- Giá trị chẩn đoán của các triệu chứng này là tương đương nhau.

3.1. Bước 2: Thành lập và xác định giá trị chẩn đoán của các nhóm triệu chứng:

- Qua khảo sát chúng tôi thấy:

      + Nếu chỉ phối hợp 2 triệu chứng trong bảng tiêu chuẩn chẩn đoán thì tỷ lệ chẩn đoán đúng không cao. 

      + Nếu phối hợp 3 triệu chứng thì tỷ lệ chẩn đoán đúng được nâng cao lên rõ rệt (đạt từ 87,0 đến 95%).

- Chúng tôi quyết định lấy các nhóm 3 triệu chứng làm thành các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng đột quỵ chảy máu (cho cả chảy máu não, chảy máu dưới nhện và chảy máu não thất). 

3.3. Bước 3: Đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán các thể đột quỵ não
 
 

- Lập bảng điẻm lâm sàng đột quỵ gồm 10 triệu chứng như sau :

Bảng 6. Điểm lâm sàng đột quỵ não (Clinical Stroke Score viết tắt là CSS ).

STT

Triệuchứng

Điểm

1

Bị đột ngột và nặng tối đa ngay từ đầu

1

2

Đau đầu

1

3

Nôn và/hoặc buồn nôn

1

4

RL ý thức

1

5

RL cơ vòng

1

6

HA tâm thu khi khởi phát từ 190mmHg trở lên

1

7

Có dấu hiệu màng não

1

8

Co giật hoặc kích thích vật vã   

1

9

Quay mắt-quay đầu về một bên

1

10

Co cứng mất vỏ-duỗi cứng mất não

1

 

Cộng

10 Điểm

- Mỗi triệu chứng cho 01 điểm và xin dược đặt tên là ‘Điểm lâm sàng đột quỵ não’

- Ứng dụng trên lâm sàng như sau :

            + Tổng số điểm lâm sàng đột quỵ = 10.

            + Bệnh nhân có từ 0 đến 02 điểm CSS được chẩn đoán là đột quỵ thiếu máu não (nhồi máu não).

            + Bệnh nhân có từ  03 điểm trở lên được chẩn đoán là đột quỵ chảy máu.

IV. KẾT LUẬN

1. Đặc điểm lâm sàng đột quỵ não

- Về tuổi : nhóm BN nghiên cứu gồm cả 2 thể đột quỵ chảy máu và đột quỵ thiếu máu có tuổi từ 20 đến 83. Tuổi trung bình 65,17 ± 9,81. Lứa tuổi 50 – 69 chiếm tỷ lệ cao nhất (49%). Xét riêng từng thể thì đột quỵ thiếu máu có tỷ lệ cao nhất ở nhóm tuổi 60-79 (39,70%) và đột quỵ chảy máu có tỷ lệ cao nhất ở nhóm tuổi trẻ hơn, 40-59 (13,15%),  ở lứa tuổi 40-49 tỷ lệ bệnh nhân đột quyj não của 2 thể tương đơpng nhau (7,35%).

- Về giới: tỷ lệ BN nam là 65% và nữ là 35%, Tỷ lệ giới tính Nam/Nữ là 1,86/1

-  Thời gian vào viện: nhìn chung BN được chuyển đến bệnh viện tương đối muộn. Đa số BN (56,1%) vào viện trong ngày thứ 2 của bệnh.  Số bệnh nhân vào viện trong khoảng ”Thời gian cửa sổ điều trị” (03 giờ đầu) là 3,6%.

- Các thể đột qụy não: đột quỵ thiếu máu chiếm 73,8% (huyết khối 56,7%; Hc. Lỗ khuyết 9,5% và tắc mạch 7,6%) và đột quỵ chảy máu chiếm 26,2% (chảy máu não 16,0% và chảy máu dưới nhện 10,2%).

2. Đặc điểm lâm sàng đột quỵ chảy máu

10 triệu chứng sau có tỷ lệ cao ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu:

1.      Bị đột ngột và nặng tối đa ngay từ đầu (sau khởi phát các triệu chứng không tăng nặng mà chỉ giữ nguyên hặc giảm đi).

2.      Đau đầu (phải xuát hiện đột ngột, cường độ dữ dội và tồn tại dai dẳng liên tục, chưa bao giờ bệnh nhân thấy đau đầu như vậy).

3.      Nôn và/hoặc buồn nôn (bệnh nhân có ít nhất một trong 2 triệu chứng: nôn, buồn nôn)

4.      RL ý thức

5.      RL cơ vòng

6.      HA tâm thu khi khởi phát từ 190mmHg trở lên

7.      Có dấu hiệu màng não (quan trọng là dấu hiệu cứng gáy).

8.      Co giật hoặc kích thích vật vã

9.      Quay mắt-quay đầu về một bên

10.   Co cứng mất vỏ-duỗi cứng mất não.

4.         Tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ não

- Căn cứ vào bảng điểm lâm sàng đột quỵ não (Clinical Stroke Score viết tắt là CSS ) sau:

STT

Triệuchứng

Điểm

1

Bị đột ngột và nặng tối đa ngay từ đầu

1

2

Đau đầu

1

3

Nôn và/hoặc buồn nôn

1

4

RL ý thức

1

5

RL cơ vòng

1

6

HA tâm thu khi khởi phát từ 190mmHg trở lên

1

7

Có dấu hiệu màng não

1

8

Co giật hoặc kích thích vật vã   

1

9

Quay mắt-quay đầu về một bên

1

10

Co cứng mất vỏ-duỗi cứng mất não

1

 

Cộng

10 Điểm

- Ứng dụng trên lâm sàng như sau :

            + Tổng số điểm lâm sàng đột quỵ : CSS = 10.

            + Bệnh nhân có từ 0 đến 02 điểm CSS được chẩn đoán là TD đột quỵ thiếu máu não (nhồi máu não).

            + Bệnh nhân có từ  03 điểm trở lên được chẩn đoán là TD đột quỵ chảy máu.

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Nguyễn Văn Chư­ơng (2003), Đặc điểm lâm sàng đột nguỵ não, những số liệu qua 150 bệnh nhân. Tạp chí Y học Thực hành, Số 10, p. 75 – 77.
  2. Nguyễn Văn Chư­ơng (2003). Chẩn đoán sớm đột quỵ thiếu máu não trên phim chụp CLVT, Tạp chí Y d­ợc quân sự Vol 28, số 6, tr. 80 – 89.
  3. Lê Quang Cư­ờng (2005), “Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não”, Sinh hoạt khoa học- tai biến mạch máu não- năm 2005, Hội y d­ợc học thành phố Hà Nội, Hội thần kinh học thành phố Hà Nội, Tr 1 – 4.
  4. Nguyễn Văn Đăng (1997), “Tai biến mạch máu não”, NXB Y học.
  5. Greenberg D. A, Aminoff M.J, Simon R. P (2006), “Thần kinh học lâm sàng”, (Hoàng khánh, Hoàng Trọng Thảng cùng nhóm tác giả dịch). Nhà xuất bản Y Học.
  6. Nguyễn Minh Hiện, Nguyễn Xuân Thản, Lê Đức Hinh (1999). “Nhận xét hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não và tiên lượng bệnh nhân chảy máu não”. Trong: Hội thảo TBMMN lần hai các tỉnh phía nam. Y học thành phố Hồ Chí Minh: chuyên đề thần kinh học số 2, tập 3, trang 61-65.
  7. Nguyễn Minh Hiện (2001), “Nhồi máu não”, Bệnh học thần kinh, Học viên quân y, Hà Nội, Tr 49 – 66.
  8. Nguyễn Văn Thông, Trần Duy Anh, Hoàng Minh Châu, Lê Quang Cường, Nguyễn Hoàng Ngọc, Nguyễn Thị Tâm, Lê Văn Tr­ờng, Võ Văn Nho, (2005), Đột quỵ não- Cấp cứu- Điều trị- Dự phòng, NXB Y học Hà Nội.
  9. Nguyễn Văn Thông, (1997), “Bệnh mạch máu não và các cơn đột quỵ”, NXB Y học Hà nội.

 

Các bài khác
HỘI CHỐNG ĐAU HÀ NỘI
Quảng cáo